PHÁP LUẬT VỀ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Khái niệm về chế độ ốm đau

Hiện tại có nhiều quan niệm về chế độ ốm đau, quan niệm về bảo hiểm ốm đau ở mỗi nước cũng có sự khác nhau[1]. Tại Đức có quy định người được bảo hiểm có quyền được trợ cấp bằng tiền và bảo hiểm ốm đau cũng chi trả trợ cấp hằng ngày trong trường hợp nghỉ vì con ốm[2]. Ở Anh, phần lớn việc chăm sóc được cung cấp hầu như miễn phí. Tuy nhiên, người được bảo hiểm vẫn phải chi trả một phần chi phí cho tiền thuốc, pháp luật nước này cũng quy định những trường hợp người được miễn tiền thuốc hoàn toàn. Sở dĩ có những quy định khác nhau như vậy là do hoàn cảnh kinh tế- xã hội và chính sách an sinh xã hội ở mỗi quốc gia.

Tại Việt Nam, có nhiều quan điểm về bảo hiểm chế độ ốm đau, Giáo trình bảo hiểm xã hội của Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh nêu: “Chế độ ốm đau là chế độ bảo hiểm xã hội nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động (tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật[3]”. Giáo trình Luật an sinh xã hội của Trường Đại học Luật Hà Nội đưa ra khái niệm tương tự “Bảo hiểm ốm đau là chế độ bảo hiểm xã hội nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động (người tham gia bảo hiểm xã hội) tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn, chăm sóc con ốm theo quy định của pháp luật”[4].

Như vậy có thể hiểu bảo hiểm chế độ ốm đau sẽ giúp san sẻ rủi ro khi người lao động không may bị gián đoạn công việc do vấn đề sức khỏe. Đây là một chính sách quan trọng được pháp luật ghi nhận để đảm bảo cho đời sống của người lao động và đảm bảo an toàn xã hội.

Vai trò của chế độ ốm đau

• Đối với người lao động: Bảo hiểm chế độ ốm đau được ghi nhận sẽ đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình của họ, người tham gia bảo hiểm xã hội sẽ được thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập bị mất đi khi đang trong chế độ nghỉ ốm đau. Họ sẽ được hỗ trợ một phần chi phí điều trị, duy trì cuộc sống hàng ngày và giúp người lao động có thể nhanh chóng trở lại làm việc và ổn định đời sống. Khi tham gia bảo hiểm xã hội, người lao động sẽ yên tâm và không lo lắng nhiều về những phần thu nhập bị mất đi khi đang bệnh tật, ốm đau. Bảo hiểm chế độ ốm đau cũng góp phần hạn chế và điều hòa các mâu thuẫn giữa người tham gia bảo hiểm xã hội và NSDLĐ.[5]
• Đối với NSDLĐ: Trước kia khi chưa có bảo hiểm xã hội, khi người lao động không may bị rủi ro, nghỉ đột xuất do ốm đau thì người lao động không được NSDLĐ trả lương. Chính vì vậy người lao động đã khó khăn lại càng khó khăn hơn. Nhu cầu về lương của họ không những không giảm mà lại còn tăng thêm. Trong khi đó tiền lương lại không được hưởng. Vì vậy dẫn đến mâu thuẫn giữa người lao động và NSDLĐ. Việc có mâu thuẫn ắt hẳn sẽ ảnh hưởng đến chất lượng công việc và năng suất làm việc. Do đó khi có bảo hiểm xã hội về chế độ ốm đau người lao động sẽ được ổn định hơn và yên tâm làm việc. Mâu thuẫn giữa người lao động và NSDLĐ được điều hòa.
• Đối với xã hội: bảo hiểm xã hội luôn mang lại vai trò to lớn, đặc biệt là bảo hiểm xã hội về chế độ ốm đau. Việc tạo ra cơ chế chia sẻ rủi ro sẽ nâng cao tính cộng đồng, xã hội, củng cố truyền thống đoàn kết, gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. Từ đó có thể bảo đảm được an sinh xã hội. Bên cạnh đó bảo hiểm xã hội về chế độ ốm đau còn là công cụ phân phối, sử dụng nguồn quỹ hiệu quả cho việc giảm thiểu hậu quả rủi ro (lấy số đông bù cho số ít), tạo động lực để phát triển kinh tế- xã hội.

Pháp luật về chế độ ốm đau

Đối tượng hưởng chế độ ốm đau

Trong toàn xã hội không phải bất kì đối tượng nào cũng được hưởng chế độ ốm đau, chỉ có một số đối tượng là chủ thể của chế độ này và được pháp luật quy định rõ. Các đối tượng được hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội và Điều 2 Nghị định 115/2015.

Theo quy định trên có thể thấy những người được hưởng chế độ ốm đau trước hết phải là công dân Việt Nam và tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc. Về cơ bản đối tượng được hưởng bảo hiểm xã hội về chế độ ốm đau đã được mở rộng hơn so với Luật bảo hiểm xã hội 2006. Luật bảo hiểm xã hội 2014 đã bổ sung thêm đối tượng “người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 1 tháng đến dưới 3 tháng”. Quy định như vậy đã lấp đầy lỗ hổng của pháp luật khi một số doanh nghiệp đã từng dùng cách chỉ kí hợp đồng lao động dưới 3 tháng với người lao động để né tránh trách nhiệm đóng bảo hiểm xã hội. Bên cạnh đó Luật bảo hiểm xã hội 2014 còn quy định thêm về đối tượng hưởng chế độ ốm đau là “người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn” quy định điều này đã phù hợp hơn so với Luật bảo hiểm xã hội cũ vì đối tượng này thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc nhưng luật cũ lại không quy định họ được hưởng chế độ ốm đau. Ngoài ra cần chủ ý trường hợp công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam cần phải đáp ứng điều kiện theo Nghị định 143/2018 NĐ/CP để có thể hưởng chế độ ốm đau theo Luật bảo hiểm xã hội hiện hành.

Hiện nay nước ta đã có sự cải thiện đáng kể về số người tham gia đóng bảo hiểm xã hội, cụ thể năm tính đến hết năm 2021 số người tham gia bảo hiểm xã hội là 16.5 triệu người[1]. Con số này tăng ấn tượng so với năm 2012 cả nước có khoảng 10,4 triệu lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và chỉ chiếm 20% lực lượng lao động[2]. Con số này có sự gia tăng đáng kể một phần là do Luật bảo hiểm xã hội đã bổ sung thêm trường hợp người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ 1 đến 3 tháng vào đối tượng hưởng chế độ ốm đau. Điều này đã tạo ra tín hiệu tích cực cho toàn xã hội.

• Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Cũng như đối tượng được hưởng chỉ áp dụng cho một số chủ thể nhất định thì chế độ ốm đau khi được áp dụng cũng chỉ được thực hiện khi chủ thể đáp ứng được các điều kiện theo luật quy định.

Theo quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014: Điều kiện hưởng chế độ ốm đau. Như vậy pháp luật quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau phải đáp ứng một trong hai điều kiện:

Thứ nhất, người lao động bị ốm đau, tai nạn, rủi ro (không do lỗi của người lao động). Điều kiện này được đặt ra phù hợp với nhu cầu thực sự về bảo hiểm xã hội của người lao động. Bên cạnh đó Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội cũng quy định rất rõ về trường hợp tự hủy hoại sức khỏe thì không được hưởng bảo hiểm ốm đau. Đây là quy định hợp lý thể hiện sự nghiêm khắc của pháp luật và bảo đảm sự công bằng trong xã hội[3].

Trên thực tế việc quy định người lao động để được hưởng bảo hiểm ốm đau phải có xác nhận của tổ chức y tế có thẩm quyền là cần thiết vì đây sẽ là căn cứ, là minh chứng để cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán bảo hiểm với các đối tượng thụ hưởng. Tuy nhiên trên thực tế những trường hợp làm giả giấy nhập viện, ra viện cũng rất nhiều. Chỉ cần lên trang mạng facebook, zalo tham gia vào các hội nhóm sẽ có thể “đi chợ online” mua giấy chứng nhận giả nhằm trục lợi.[4]

Thứ hai, người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau dưới 7 tuổi: Pháp luật hiện hành quy định trường hợp trên như một sự chia sẻ “rủi ro” đối với người lao động khi không may có con bị ốm. Quy định trên thể hiện tính nhân văn của pháp luật khi để người lao động nghỉ việc để chăm con và “bảo hiểm” cho sự kiện trên. Đối với việc nghỉ chăm sóc con bị ốm đau không biệt là con đẻ, con nuôi, con ngoài giá thú, con trong giá thú. Tuy nhiên khi nghỉ cần phải có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền. Cần phải xảy ra sự kiện nằm viện, được ghi nhận trong y bạ và có xác nhận. Việc quy định có xác nhận của “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền” là hợp lý. Bởi lẽ hiện nay nhiều cơ sở khám chữa bệnh được mở ra, tuy nhiên họ lại bất chấp quy định của pháp luật để làm giả giấy tờ nhằm tiếp tay cho các đối tượng có ý định trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên bệnh viện công cũng còn xuất hiện tình trạng này, pháp luật nên có giải pháp để hạn chế.

Như vậy có thể khái quát lại để đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau cần có điều kiện cần là sự tham gia bảo hiểm xã hội và điều kiện đủ là người lao động phải thuộc trường hợp được hưởng chế độ ốm đau và các điều kiện trên.

Ngoài ra theo Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH còn quy định thêm điều kiện được hưởng chế độ ốm đau là “Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014”. Cùng với đó Thông tư 59/2015/TT- BLĐTBXH cũng quy định không áp dụng chế độ ốm đau cho một số đối tượng: Quy định điều này cho thấy pháp luật là công bằng, bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người lao động khi bị ốm đau đúng quy định pháp luật, tránh tình trạng lạm dụng trục lợi.[5]

• Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động được pháp luật quy định dựa trên các yếu tố như: thời gian đóng bảo hiểm xã hội, điều kiện lao động, nghề nghiệp và loại bệnh người lao động mắc phải. Với những yếu tố trên pháp luật đã có quy định cụ thể với từng trường hợp, cụ thể:

• người lao động nghỉ việc điều trị không mắc bệnh dài ngày: Theo Khoản 1 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội quy định mức nghỉ tối đa đối với người lao động không mắc bệnh dài ngày như sau:

Tùy theo tính chất công việc mà ngày nghỉ đối với mỗi người lao động sẽ là khác nhau. Bảng trên tính ngày nghỉ tối đa cho người lao động và chỉ tính ngày làm việc.  Có thể thấy cùng một sự kiện ốm đau với mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe, tài chính như nhau nhưng người lao động đóng bảo hiểm xã hội nhiều năm hơn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội nhiều hơn. Bởi lẽ những người đóng bảo hiểm xã hội nhiều năm hơn họ đã có sự đóng góp về tài chính nhiều hơn những người còn lại, với nguyên tắc có đóng có hưởng, đóng ít hưởng ít, đóng nhiều hưởng nhiều. Pháp luật quy định như vậy để đảm bảo công bằng cho người lao động.

• người lao động nghỉ việc điều trị mắc bệnh dài ngày : Theo khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội quy định đối với người lao động nghỉ việc do điều trị bệnh dài ngày sẽ được nghỉ: Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Bệnh dài ngày được quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT. Theo đó có tới 16 danh mục bệnh theo các chuyên khoa và 332 bệnh được xuất hiện trong danh mục bệnh dài ngày mà Bộ Y tế quy định. Có thể thấy những bệnh được quy định hầu hết là các bệnh cần tốn nhiều thời gian chữa trị, tốn nhiều chi phí và rất cần có sự chia sẻ từ bảo hiểm xã hội. Đối với bệnh dài ngày sẽ không có sự phân biệt về thời gian tham gia bảo hiểm xã hội vì khi mắc phải nhóm bệnh trên người lao động đã bị thiệt hại rất nhiều về sức khỏe, tiền bạc. Vì vậy theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro pháp luật đã hỗ trợ rất nhiều cho người lao động.

• người lao động nghỉ việc chăm sóc con bị ốm đau: Theo Điều 27 Luật bảo hiểm xã hội có thể khái quát như sau:

Bảng trên thể hiện mức nghỉ tối đa để chăm sóc con bị ốm đau dưới 7 tuổi. Luật bảo hiểm xã hội mới cùng với Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH đã tháo gỡ vướng mắc của Luật cũ khi quy định cụ thể về trường hợp được nghỉ chăm sóc con. Giải đáp cho câu hỏi cả bố và mẹ có được cùng lúc nghỉ để chăm sóc con? Nếu có hai con cùng ốm thì thời gian nghỉ được quy định như thế nào?

Theo Điều 5 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH đã quy định trong trường hợp con dưới 7 tuổi ốm đau cả cha và mẹ đều đang tham gia đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và cùng nghỉ việc để chăm sóc con thì cả hai đều được giải quyết chế độ ốm đau tương ứng với thời gian con điều trị hoặc theo chỉ định của bác sĩ nhưng không vượt quá số ngày nghỉ trong năm theo quy định tại Điều 27 Luật bảo hiểm xã hội.

Bên cạnh đó nếu như trong cùng một thời gian người lao động có từ hai con trở lên dưới 7 tuổi bị ốm đau, thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau được tính bằng thời gian thực tế người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm đau; thời gian tối đa người lao động nghỉ việc trong một năm cho mỗi con được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.

Việc quy định thời gian hưởng bảo hiểm xã hội khi con bị ốm đau khác với thời gian hưởng khi người lao động ốm đau như luật hiện hành là phù hợp vì trong trường hợp này người lao động không bị ốm đau làm giảm mất khả năng lao động mà là con của họ cần sự chăm sóc. Vì vậy quy họ sẽ được nghỉ ít hơn.

• Đối tượng thuộc điểm đ khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội: Đây là những chủ thế đặc biệt, luật quy định thời gian nghỉ của họ sẽ căn cứ vào thời gian điều trị của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền. Bởi lẽ đối tượng này xét về quan hệ lao động thì đây là đối tượng đặc biệt, phục vụ cho Nhà nước, xã hội. Kết quả đóng góp qua lao động của họ không phải tạo ra của cải, tài sản. Sự tiêu hao ở đây không chỉ là công sức mà thậm chí có thể là cả tính mạng của họ. Do đó họ không bị giới hạn thời gian nghỉ việc hưởng bảo hiểm ốm đau.
  • Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội và Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định tùy theo từng trường hợp mức hưởng chế độ ốm đau sẽ có sự khác biệt:

• người lao động ốm đau không mắc bệnh điều trị dài ngày và người lao động nghỉ việc chăm sóc con bị ốm đau sẽ được tính như sau:

Theo quy định trước đây, mức trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia 26 ngày. Tuy nhiên, trong khối cơ quan nhà nước một tháng làm việc thường là 22 ngày còn khối doanh nghiệp là 22-26 ngày. Vì vậy để đảm bảo công bằng việc quy định mức hưởng trợ cấp ốm đau theo tháng chia 24 ngày là hợp lý.[6]

• người lao động nghỉ việc điều trị mắc bệnh dài ngày

Trong đó:

1. a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

- Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

- Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

- Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

• Trường hợp: điểm đ khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm xã hội

24 ngày

Có thể thấy đối tượng này được hưởng 100% tiền lương, như đã phân tích ở trên đây là chủ thể đặc biệt nên việc quy định như vậy là hoàn toàn hợp lý.

[1] 10 sự kiện nổi bật của ngành bảo hiểm xã hội năm 2021, Báo Điện tử Chính Phủ, ngày đăng 01/01/2022, https://baochinhphu.vn/10-su-kien-noi-bat-cua-nganh-bhxh-nam-2021-102306506.htm?fbclid=IwAR1HONAVQMlN7NLiWl2opwLltRtSHwA0qInLmzvU16X0ZjBn5Cn-C2uHSNM,  truy cập ngày 2/6/2022.

[2] Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội (2014), Báo cáo tổng kết đánh giá thi hành Luật bảo hiểm xã hội, Hà Nội,  tr.7

[3] Nguyễn Thị Hồng Vinh (2014), Chế độ ốm đau trong Luật Bảo hiểm xã hội Việt Nam hiện hành, Luận văn Thạc sĩ Luật học,  Khoa Luật- Đại học Quốc gia Hà Nội.

[4] Lật tẩy trò buôn bán Giấy chứng nhận nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội rởm, Tạp chí Bảo hiểm xã hội, ngày đăng 08/08/2021, http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/lat-tay-tro-buon-ban-giay-chung-nhan-nghi-huong-bhxh-rom-66662.html, truy cập ngày 02/06.2022.

[5] Nguyễn Thị Bích Liên (2020), Pháp luật về bảo hiểm ốm đau và thực tiễn thi hành tại tỉnh Sơn La, Luận văn Thạc sĩ Luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội.

[6] Nguyễn Thị Bích Liên (2020), Pháp luật về bảo hiểm ốm đau và thực tiễn thi hành tại tỉnh Sơn La, Luận văn Thạc sĩ Luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội.

[1] Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội, Pháp luật Bảo hiểm xã hội của một số nước trên thế giới, NXB Tư pháp, Hà Nội.

[2] Bùi Sĩ Tuấn (2013), Kinh nghiệm quốc tế và một số kiến nghị sửa đổi chế độ bảo hiểm xã hội ngắn hạn, Tạp chí Bảo hiểm xã hội ( Kì 1 tháng 9/2013).

[3] Võ Thành Tâm (2013), Giáo trình bảo hiểm xã hội, Khoa kinh tế phát triển, Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh

[4] Trường Đại học Luật Hà Nội (2022), Giáo trình Luật an sinh xã hội, NXB Công an Nhân dân, Hà Nội.

[5] Dương Xuân Triệu (2009), Giáo trình quản trị bảo hiểm xã hội, NXB Lao động- Xã hội, Hà Nội.

"Sản phẩm thuộc FTC Việt Nam. Lưu hành nội bộ"